私は、次のとおり反社会的勢力ではないことを表明し確約いたします。
なお、次の１の各号のいずれかに該当、もしくは２の各号のいずれかに該当する行為をし、
または本表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、貴会が行う
一切の措置について異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、
当方の責任といたします。
１．貴会への入会に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、
かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
（１）暴力団
（２）暴力団員
（３）暴力団関係者
（４）総会屋
（５）その他前各号に準ずるもの
２．自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
（１）反社会的勢力に対する資金提供など、反社会的勢力と密接な関係を持つ行為
（２）暴力的な要求行為
（３）法的責任を超えた不当な要求行為
（４）脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
（５）風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴会の信用を毀損し、または貴会の運営を妨害する行為
（６）その他前各号に準ずる行為